فرم انصراف همسران و وابستگان

فرم انصراف همسران و وابستگان کانون بازنشستگان و مستمری بگیران سازمان تامین اجتماعی استان اصفهان احتراما اینجانب با مشخصات ذیل مستمری بگیر شعبه کاشان تامین اجتماعی بیمه شده اصلی می باشم و خواستار لغو بیمه اعضاء خانواده خودو به شرح ذیل می باشم.

نام و نام خانوادگی(ضروری)

کد ملی(ضروری)

شماره شناسنامه(ضروری)

نام پدر(ضروری)

تاریخ تولد به صورت کامل(ضروری)

کد بیمه(ضروری)

شماره تلفن(ضروری)

لیست بیمه شدگان: لطفا لیست بیمه شدگان را با ذکر نام، نام خانوادگی، کد بیمه، کد ملی، نام پدر، شماره شناسنامه، تاریخ تولد شامل روز، ماه، سال و نسبت را برای هر نفر وارد نمایید. (برای هر نفر با علامت + به صورت مجزا).(ضروری)

4 / 100